主诉：间断四肢关节肿痛胸腰部疼痛8年，加重半年。

　　现病史:患者于14岁时无明显诱因出现双足跟疼痛，后渐出现双踝双足跖趾关节肿痛，发热体温高达39℃，经北京市宣武医院初步诊断为“类风湿关节炎”，予口服布洛芬1片，日2次;强的松片(具体不详)，关节肿痛有所控制，渐出现双足跖趾关节畸形变。后渐停药。于2004年8月出现不对称性双膝关节肿痛，腰骶部僵痛，疼痛休息加重活动后好转。肿痛关节伴晨僵在1小时以上。未予正规治疗，疼痛严重时口服布洛芬可好转。但渐出现驼背畸形变。于2004年底无明显原因出现双眼视物模糊，经北京武警总医院，诊断“强直性脊柱炎”，再次口服强的松等治疗(具体不详)。病情有所控制。

　　于今年2月双髋及腰部疼痛行走困难，就诊于我院，诊断“强直性脊柱炎”。为求进一步治疗今日经门诊以“强直性脊柱炎”收入我科，自行步入病房。现症见：双髋及腰骶僵痛，活动受限，右肩疼痛，右第2跖趾关节疼痛，双足第2-5趾关节畸形变。发病以来无食欲。大小便调，睡眠差。

　　既往史：素体不足。否认肝炎病史，4岁时行疝气切除手术。10岁时左股骨头骨结核治疗。无泌尿、血液、循环、呼吸、内分泌等系统疾病，无外伤及输血史，无职业病、地方病史。有头孢及左氧氟沙星过敏史。

　　

 

　　体格检查

　　体温：36.2℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg

　　发育正常，营养中等，驼背畸形，神志清楚，应答切题，自动体位，查体合作。面色红润，未闻及咳嗽，太息及异常气味。舌质红，苔黄腻，脉细滑。周身皮肤粘膜未见黄染，出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态未见异常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道通畅，副鼻窦区无压痛，颜面部及背部痤疮。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。呼吸节律规整，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，未触及震颤，叩心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾及肝区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3-4次/分。脊柱四肢详见专科检查。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

　　专科检查：脊柱生理曲度消失，胸椎7-12后突畸形。颈腰椎未见明显畸形变。椎体以及椎旁棘突压痛(-)，叩痛(-)。胸廓扩张度平第4肋间水平测量2.5cm。颌柄距1cm，腰椎活动度在正常范围，双髋压痛(+)，左髋伸0°，屈120°，右髋活动达功能位。双“4”字试验(+)。骨盆下压试验(+)，双膝双踝无肿胀。右踝皮疹。双足第2-5跖趾关节畸形变。余关节未见异常。

　　中医诊断：尪痹 湿热阻络

　　西医诊断：强直性脊柱炎

　　治疗：根据患者情况使用“外埋内渗通络疗法”进行治疗

　　查体：脊柱生理曲度消失，胸椎7-12后突畸形。颈腰椎未见明显畸形变。椎体以及椎旁棘突压痛(-)，叩痛(-)。胸廓扩张度平第4肋间水平测量3cm。颌柄距0.5cm，腰椎活动度在正常范围，双髋压痛(-)，左髋伸0°，屈140°，右髋活动达功能位。双“4”字试验(+)。骨盆下压试验(-)，双膝双踝无肿胀。双足第2-5跖趾关节畸形变。余关节未见异常，舌淡，苔白，脉细滑。

　　复查化验回报：ESR:19mm/h，RF：13.060IU/ml，CRP：1.852mg/dl,ASO786.077IU/ml，血常规肝功均在正常范围，肾功尿素9.4mmol/L.化验炎性活动指标较入院时明显好转，尿素测定略高于正常，化验结果已向患者详细交代，嘱其定期复查血常规及肝肾功能。于今日办理出院手续。

　　医嘱

　　1.继续规律用药。

　　2.适当关节功能锻炼。

　　3.1月后复查血常规肝肾功能。

　　4.忌食生冷酸辣食物及海鲜牛肉，适当锻炼，防寒保暖，禁劳累。

　　5.定期复查。

　　目前情况：

　　经回访，患者颈椎侧弯恢复正常，目前生活情况正常。