【法规分类号】 A166063200107

【标题】北京市基本医疗保险费用结算暂行办法

【时效性】 有效

【颁布单位】 北京市劳动和社会保障局;北京市财政局;北京市卫生局;北京市中医管理局

【颁布日期】 2001/02/28

【实施日期】 2001/04/01

【内容分类】 医疗保险

【文号】 京劳社医发(2001)17号

【题注】

【正文】

第一条 为加强对基本医疗保险基金支出的管理，保证职工和退休人员的基本医疗，根据《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令)，制定本办法。

第二条 参加本市基本医疗保险的职工和退休人员(以下简称参保人员)、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险事务经办机构之间的基本医疗保险费用结算适用本办法。

第三条 市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作;区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。

市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查;区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。

第四条 参保人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按本办法以及其他有关规定进行结算。

第五条 基本医疗保险费用结算包括以下范围：

(一)由基本医疗保险个人账户支付的门诊、急诊医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人支付的医疗费用。

(二)由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

(三)职工因公外出、探亲期间在外埠县级以上(含县级)、易地安置的退休人员在当地乡级以上(含乡级)的基本医疗保险定点机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用。

第六条 基本医疗保险费用按以下方式结算：

(一)参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要方式结算;

(二)部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算;

(三)门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。

第七条 参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药，按规定应由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市和区、县社会保险基金管理机构拨付给定点医疗机构或者定点零售药店。

不属于基本医疗保险个人账户支付范围的医疗费用或者个人账户资金不足支付时，由参保人员现金结算。

第八条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医疗机构直接结算。

参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，先交纳一定数额的预交金，由定点医疗机构开具预交收据，出院时进行结算。

第九条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。

第十条 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险制度实施初期，市和区、县医疗保险事务经办机构根据基本医疗保险基金收缴情况及不同类别、等级医院的工作量，可以给予定点医疗机构一定数额的预付金。

第十一条 参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用;超过90天的，以90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。

参保人员患精神病住院治疗不超过180天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用;超过180天的，以180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。

第十二条 参保人员患恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。

参保人员门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用，每180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。

第十三条 参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医疗保险事务经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前(含31日)发生的住院医疗费用和自下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别进行清结。

参保人员跨年度连续住院的医疗费用，每90天为一个结算期。

第十四条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十五条 参保人员经市和区、县医疗保险事务经办机构批准进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由指定的定点医疗机构填写《北京市医疗保险门、急诊(药店)费用审核结算凭证》，并持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十六条 参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，参保人员已现金支付的医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付的，由参保人员单位汇总，持缴费证明、参保人员定点医疗机构收入院证明，急诊处方底方及医疗费收据等有关资料，于参保人员出院后的次月1日至20日内到参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十七条 参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。

第十八条 市和区、县医疗保险事务经办机构收到定点医疗机构或者用人单位医疗费用结算申请及有关材料后，在15个工作日内进行审核。对符合规定的医疗费用通知市和区、县社会保险基金管理机构予以支付。遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。

用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给参保人员。

第十九条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对长期住院参保人员的管理，参保人员连续住院时间满6个月的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院超6个月登记审批表》，报市和区、县医疗保险事务经办机构备案。

第二十条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、急诊抢救留观、入出院标准、特殊检查治疗、住院病历的审核和管理。

第二十一条 区、县医疗保险事务经办机构应按月填报《北京市医疗保险门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险特殊病种门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险住院费用汇总表》，报市医疗保险事务经办机构，由市医疗保险经办机构进行汇总。

第二十二条 基本医疗保险费用结算应严格执行本市基本医疗保险管理的有关规定，对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的、有违法所得的，根据《北京市基本医疗保险规定》，由市和区、县医疗保险事务经办机构责令其退还、赔偿;市和区、县劳动和社会保障局进行处罚。

第二十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十四条 本办法自2001年4月1日起施行。

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